Declaratie
Domiciliat in localitate Strada
nr Bloc Scara ap. Judet Alba Arad Arges Bacau Bihor Bistrita-Nasaud Botosani Braila Brasov Bucuresti Buzau Calarasi Caras-Severin Cluj Constanta Covasna Dimbovita Dolj Galati Gorj Giurgiu Harghita Hunedoara Ialomita Iasi Ilfov Maramures Mehedinti Mures Neamt Olt Prahova Salaj Satu Mare Sibiu Suceava Teleorman Timis Tulcea Vaslui Vilcea Vrancea
CNP
B.I. /CI seria nr Eliberat de
si al permisului de conducere categ. nr. eliberat de
la data de cu vechime din de profesie
la cu sediul in strada judet/sector Alba Arad Arges Bacau Bihor Bistrita-Nasaud Botosani Braila Brasov Bucuresti Buzau Calarasi Caras-Severin Cluj Constanta Covasna Dimbovita Dolj Galati Gorj Giurgiu Harghita Hunedoara Ialomita Iasi Ilfov Maramures Mehedinti Mures Neamt Olt Prahova Salaj Satu Mare Sibiu Suceava Teleorman Timis Tulcea Vaslui Vilcea Vrancea
telefon acasa telefon serviciu
declar pe propia raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:
La data de in jurul orei am condus /stationat auto nr. marca culoare
proprietate in localitatea(in afara localitatii)
pe strada (sos.)
din directia catre
Cand am ajuns in dreptul imobilului cu nr. in intersectia
in afara localitatii pe autostrada
DESCRIERE ACCIDENT :
Autovehiculul este asigurat casco cu contractul nr. emis de Societatea
valabil de la pana la
Declar pe proprie raspundere ca , in urma evenimentului rutier ,nu au rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane.
Conditii de luminozitate:
-Lumina Zilei -Luminozitate redusa -Intunerec
Starea Carosabilului :
-uscat -altele (umed,inghetat,etc.)
Categoria vehiculului(inscrisa in documentul international de asigurare):
-categoria "A" autoturism ,
-categoria "B" motociclu ,
-categoria "C" autocamion sau tractor ,
-categoria "D" bicicleta cu motor ,
-categoria "E" autobus sau autocar ,
-categoria "F" remorca
Prezentarea Schematica a accidentului
Aceasta aplicatie foloseste JavaScript va rugam sa aveti activat javascript pentru a rula aceasta aplicatie.
Adresa de Email: *
*Toate declaratiile facute de Dumneavoastra se vor trimite la adresa de mail introdusa de accea va rugam sa fiti foarte atenti la corectitudinea datelor introduse.